小儿推拿李波：张素芳教授推拿治疗小儿咳嗽临床案例分享（三）
咳嗽
凡因感受外邪或脏腑功能失调，影响肺的正常宣肃功能，造成肺气上逆作咳，咯吐痰涎的，即称“咳嗽”。本证相当于西医学所称的气管炎、支气管炎。古代关于本证的认识较为全面，从临床症状、病机、治则到方药均有详细记载。目前咳嗽在临床上发病率较高，冬春季节及寒温不调之时尤为多见，多发生于幼儿。咳嗽作为一个症状，可见于诸多疾病中，当咳嗽以突出主症出现时，方可称谓咳嗽，若是其他外感，内伤疾病中出现咳嗽症状，则不属于本病证。
病因病机
形成咳嗽的病因主要是感受外邪，以风邪为主，肺脾虚弱是其内因。病位主要在肺脾。感受外邪主要为感受风邪。小儿冷暖不知自调，风邪致病，首犯肺卫。肺主气，司呼吸，肺为邪侵，壅阻肺络，气机不宜，肃降失司，肺气上逆，则为咳嗽。风为百病之长，常夹寒夹热，而致临床有风寒、风热之区别。内伤病因小儿脾虚生痰，上贮于肺，致肺之清肃失司而发为咳嗽。或禀赋不足，素体虚弱，若外感咳嗽日久不愈，进一步耗伤气阴，发展为内伤咳嗽。小儿咳嗽病因虽多，但其发病机理则一，皆为肺脏受累，宣肃失司而成。外感咳嗽病起于肺，内伤咳嗽可因肺病迁延，也可由它脏先病累及于肺所致。其病理因素主要为痰。外感咳嗽为六淫之邪，侵袭肺系，致肺气壅遏不宣；清肃之令失常，痰液滋生。内伤多为脾虚生痰，痰阻气道，影响肺气出入，致气逆作咳。若小JL肺脾两虚，气不化津厂则痰湿更易滋生。若痰湿蕴肺，遇感引触，转从热化，则可出现痰热咳嗽。小儿禀赋不足，素体虚弱，若外感咳嗽日久不愈，可耗伤气阴，发展为肺阴耗伤或肺脾气虚之证。
临床诊断
一、诊断要点1．咳嗽为主要症状，多继发于感冒之后，常因气候变化而发生。2．好发于冬春季节。3．肺部听诊两肺呼吸音粗糙，或可闻干哕音。4．X线摄片或透视检查，示肺纹理增粗。二、鉴别诊断临床须与顿咳作鉴别。两者均以咳嗽为主症，但咳嗽多为声咳；顿咳为阵发性痉挛性咳嗽，咳后有鸡鸣样吼声，并吐出痰涎，病程迁延日久为特征。
辨证论治
一、辨证要点
咳嗽辨证，主要区别外感咳嗽、内伤咳嗽。外感咳嗽往往病程短，伴有表证，多属实证。内伤咳嗽，发病多缓，病程较长，多兼有不同程度的里证，常呈由实转虚的证候变化。
二、治疗原则
本病证的治疗，应分清邪正虚实及外感内伤。外感咳嗽一般邪气盛而正气未虚，治宜疏散外邪，宣通肺气为主，邪去则正安，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽，则应辨明由何脏累及，随证立法。痰盛者化痰以宣肃肺气，依痰热、痰湿之不同，分别予以清热化痰或燥湿化痰。后期以补为主，分别以润肺滋阴与健脾补肺为法。
三、分证论治
（一）外感咳嗽
1．风寒咳嗽证候：咳嗽频作，咽痒声重，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒少汗，或有发热头痛，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。分析：风寒束肺，肺气失宣。肺主卫表，司开合，风寒犯肺，肺气失宣，则见咳嗽频作，喉痒声重；风寒外束，腠理闭塞，故而发热恶寒；风寒外袭，经气不畅，见全身酸痛；舌苔薄白、指纹浮红为邪在表之象。治法：散寒宣肺。2．风热犯肺证候：咳嗽不爽，痰*粘稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有发热头痛，恶风，微汗出，舌质红，苔薄*，脉浮数，指纹红紫。分析：风热犯肺，肺失清肃。肺开窍于鼻，风热犯肺，肺失清肃，气道不宜，故咳嗽不爽，鼻流浊涕；肺主皮毛，风热束表，客于皮毛，疏泄失司，故发热头痛，恶风微汗出；肺热上熏于咽，则咽痛；舌苔薄*、脉浮红，为风热邪在肺卫之象。治法：疏风肃肺。
（二）内伤咳嗽
1．痰热咳嗽证候：咳嗽痰*，稠粘难咯，面赤唇红，口苦作渴，或有发热、烦躁不宁，尿少色*，舌红苔*腻，脉滑数，指纹色紫。·分析：痰热内蕴，肺失清肃。外感风热化火人里，炼液成痰，痰随气逆，故咳嗽痰多，稠粘难咯；气火上升，里热熏蒸故面红唇赤，口苦作渴，烦躁不宁；舌红苔*、脉滑数，指纹紫是痰热之象。治法：清肺化痰。2．痰湿咳嗽证候：咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，胸闷纳呆，苔白腻，脉濡。分析：痰湿中阻，肺失宣降。脾胃滋生痰湿，上贮于肺，则咳嗽痰壅，色白而稀；痰湿中阻，气机失畅，则胸闷纳呆；苔白腻，脉濡为痰湿内停之象。治法：化痰燥湿。3．阴虚咳嗽证候：干咳无痰，或痰少而粘，不易咯出，口渴咽干，喉痒声嘶，手足心热，或咳嗽带血，午后潮热，舌红少苔，脉细数。分析：正虚邪恋，肺阴受损。阴虚则内热，故见午后潮热，手足心热，热伤肺络，见咳嗽带血；阴液受伤，无以上承，故口渴咽干；阴虚生燥，见干咳无痰，喉痒声嘶。治法：滋阴润肺，兼清余热。4．气虚咳嗽证候：咳而无力，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，语声低微，喜温畏寒，体虚多汗，舌质淡嫩，脉细少力。分析：肺气不足，余邪未解。肺为气之主，肺虚则气无所主而咳嗽无力，气短懒言，声音低微；肺气虚弱，卫外不固，见喜温畏寒多汗；肺虚及脾，水湿不能运化，故痰白清稀；舌淡苔白，脉细无力为气虚之象。治法：健脾补肺，益气化湿。’
案例五
卢某，男，2岁5个月，年9月15日初诊。主诉：
患儿咳嗽加重2天。现病史：9月13日因发热39.1℃，咽充血，双侧扁桃体大，诊断为“感冒”“急性扁桃体炎”收入院。入院查血常规：白细胞18×/L，血红蛋白g/L，淋巴细胞百分比15.9%，肝功正常，乙肝五项阴性，心肌酶正常，支原体抗体弱阳性，给予阿奇霉素、头孢呋辛钠抗感染，配合营养支持治疗，患儿体温下降，血常规正常，家长要求出院。
目前症状：
剧咳，精神不振，纳差，大便2天1次，小便*，夜眠不安，出汗多，从头到腰部衣被湿透。
查体：
体温37.4℃，咽红，扁桃体大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率95次/分，心律齐，舌红苔淡*，脉浮滑。
中医诊断：咳嗽（风热）。
西医诊断：支原体肺炎。
治法：解表疏风，和顺三焦。
处方：
分手阴阳次，天门入虎口次，清板门次，补脾经次，运内八卦次，揉肾顶次，揉膻中次，摩中脘次，分推肩胛骨次，揉风门、肺俞、厥阴俞、脾俞、胃俞各50次。
9月16日诊：
白天咳嗽轻，夜间咳嗽多，无痰，纳好转，仍出汗多，睡眠有改善。
9月22日诊：
共经6次推拿，夜间已不咳嗽，幼儿园老师反应胃口好，偶尔咳嗽，夜间已不出汗。
按语：
患儿剧咳，低热，大便偏干，小便*，精神不振，纳差，出汗多，乃外感发热后，耗气伤阴，余邪未尽，肺脾两虚，故用发表利肺，顺助其气，和调三焦，益胃生津。重用天门入户口以及揉风门、肺俞轻解其表。清板门、补脾经、摩中脘以及揉脾俞、胃俞和调脾胃。经治症状基本消失。
案例六
张某，女，3岁5个月，年11月14日初诊。主诉：咳嗽45天，加重1个月。
现病史：
45天前开始发热、咳嗽，在某院输液9天，静注头孢曲松加其他（药名不详），9天后，改用口服抗生素加中成药，症状减轻停药，不久又犯咳嗽，有痰，纳呆，不喜饮，大便每日1次，小便正常，睡眠不安，已服中药20余剂，效果不明显。
查体：
精神可，面色*而无泽，舌红，苔淡*，咽红，扁桃体不大，两肺呼吸音粗，有痰鸣音，腹胀。
中医诊断：咳嗽（肺脾气虚，痰浊内生）。
治法：健脾益气，清肺化痰。
处方：
补脾经次，清板门次，清肺经次，运内八卦次，掐少商次，摩中脘次，摩气海次，按揉天突次，揉中脘次，按揉风门、肺俞、厥阴俞、脾俞、胃俞各50次。
11月17日诊：咳嗽明显减轻，痰易咳出，纳明显好转。11月18日诊：咳嗽声几乎不闻。
11月25日诊：咳嗽已愈，食欲增，喜饮，二便正常。
按语：
本案小儿咳嗽时间较长，有痰而不会自咯，纳呆，精神不振。概因素体脾虚，痰湿从脾胃滋生，上滋于肺，痰湿内停，肺失宣肃而为咳。脾失健运，故不思饮食。治疗应健脾以燥湿，清肺以祛痰。用摩中脘、揉中脘以除胃中滞气，然后摩气海，按揉风门、肺俞、厥阴俞使脾胃健运，达到培土生金的作用。按揉风门、肺俞、厥阴俞疏风散邪；清板门、清肺经清降胃气，宣发肺气，畅通上下；运内八卦、按揉天突、掐少商促排痰、利咽喉。
案例七
赵某，女，2岁5个月，7年3月31日初诊。主诉：
咳嗽10余天，加重1天现病史：患儿10余日来断续咳嗽，3月29日夜间突然发热，体温39℃，医院诊治，口服西药退烧，次日体温略降，咳嗽加重，时有腹痛，纳差，大便3～4日1次，质干量少，小便*，睡眠不安，鼻有鼾声。
查体：
精神可，面色?白，舌红苔白腻，指纹淡紫至风关，咽略充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音。胸部正位片示双肺纹理增粗，心脏未见异常。腹部B超显示腹腔内2～3个1.0cm×0.6cm大小低回声，边界清。
结论：肠系膜淋巴结肿大。
中医诊断：①咳嗽。②腹痛。
西医诊断：①支气管炎。②肠系膜淋巴结炎。
治法：宣肺止咳，理气通滞。
处方：
分手阴阳次，清板门次，清大肠次，清肺经次，清肝经次，运内八卦次，揉掌小横纹次，揉二马次，分推膻中次，揉乳根、乳旁、肺俞、厥阴俞各50次。吴茱萸膏贴双涌泉穴。
4月1日诊：当夜热退，仍咳嗽、腹痛。
4月4日诊：经4次治疗，咳嗽明显见轻，面色转润，腹痛消，食欲大增，大便日1次，质不干。
按语：
本有里热积滞，咳嗽已久，正气将虚，又复感外邪致发热，鼻中有涕、咽红、扁桃体大、便秘等。证属实证转虚，首先要用清大肠、清板门清除里热，理气通滞；继用清肺经、分推膻中，以及揉乳根、乳旁、肺俞、厥阴俞理气宽胸；再用分手阴阳、运内八卦、清肝经、揉二马对久病养阴益气，止腹痛。
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