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日前，国家卫健委等八部门联合发布《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（下称《指导意见》），国家卫健委将组织制定国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等。年底前，医院50%出院患者、医院70%出院患者要按照临床路径管理。
临床路径控费效果显著
规范医疗行为、促进合理医疗检查是*中央、国务院深化医药卫生体制改革的一项重点任务。
《指导意见》在进一步规范医疗行为方面指出，国家卫健委组织制定国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等。按照国家有关行业管理规定，将明确和细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等，通过电子病历、知识库、智能审核等多种方式，以电子化形式嵌入医务人员工作站，促进合理检查、合理用药、合理治疗。
同时，重点加强国家监控药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、心血管类药物等使用情况监测。强化医疗技术准入、临床路径管理和卫生技术评估，逐步提高临床路径管理的入径率、完成率，降低变异率、退出率。年底前，医院50%出院患者、医院70%出院患者要按照临床路径管理。
此外，将完善医疗机构绩效分配制度。要求医疗机构要建立公益性为导向的绩效分配制度，不得设置可能诱导过度检查和过度医疗的指标并将其与医务人员收入挂钩。要借鉴疾病诊断相关分组（DRGs）、以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）等方法和经验，将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，使医务人员收入真正体现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬。医院则要将中医药特色优势发挥情况作为绩效分配重点考核依据，引导医务人员坚持以中医为主的诊疗方向。
据了解，临床路径主要是针对某种疾病，或者某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的医疗照顾计划，核心是将某种疾病或者手术所涉及到的关键检查、治疗、用药、护理等活动进行标准化。在业界看来，临床路径是“三医联动”的重要技术抓手，实施临床路径可规范诊疗行为，控制医疗服务费用增长，促进合理用药。
近年来，临床路径管理覆盖面不断扩大。此前数据显示，截至年第一季度，全国近医院开展了临床路径管理工作，医院的88.5%。数据显示，实施临床路径管理的大部分病种，住院患者药占比下降显著，临床路径主次均住院费用增长幅度基本上均低于非临床路径的速度。
DRG/DIP加速落地
值得
年，在国家医保局主导下，DRG在全国30个城市开展试点，年将启动实际付费。年10月，国家医保局发布《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》，正式提出DIP，明确要求用1-2年时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。随后，国家医保局发布按病种分值付费试点城市名单，涉及27个省市的71个城市。
今年，DRG和DIP将加速落地推进，对医疗机构的成本管控提出较大挑战，药品、医院的成本中心，医疗机构主动减少开药和检查成为大势所趋。一方面，高性价比国产药品将成为主要用药选择，另一方面，辅助用药、中药、抗菌药、高价药等使用压力会进一步加大。
近年来，在用药管理方面，国家层面也不断加强一些品类的管理与监测，相继出台了加强抗菌药物临床应用管理、第一批国家重点监控合理用药药品目录、“两病”用药管理等相关文件。日前，国家卫健委也发布了《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》，将对抗肿瘤药物实行药物分级管理，强调药物的循证使用。这些品类的用药已成为医疗机构用药管理的重心。
而在促进合理医疗检查上，《指导意见》则提出，将探索建立重点监控目录和超常预警制度，对费用较高的检查项目和明显不合理的检查行为进行重点监控。并开展为期一年的不合理医疗检查专项治理行动。卫生健康部门将会同市场监管、医保等有关部门制定工作方案，明确治理重点内容及有关要求，全面组织开展医疗机构自查自纠、地方主管部门监督检查，组织专家采取飞行检查、有因检查、随机抽查等方式进行监督管理，重点整治无依据检查和重复检查。
编辑：陈雪薇
国医大师张锡纯：山药的6种妙用
仰望岐*?
导读：山药，甘，平，归脾、肺、肾经，有益气养阴，补脾肺肾之功。然历代医家皆嫌其平，立方遣药，不委大任。至近代张锡纯一反旧习，委以重任，在其著《医学衷中参西录》一书中，所载方剂用山药者将及其半，且常以山药为君，施治临床，每能救人于垂危，得心应手，效如桴鼓。其运用之妙，大可玩味。
山药又名薯蓣，性味甘平，入脾肺肾经，为三焦平补药。自汉张仲景《金匮要略》用拟薯蓣丸以来，历代医家皆嫌其平，立方遣药，不委大任，几至埋没良药。翻阅古今方剂，以山药为君者，确属鲜见。近代张锡纯所著《医学衷中参西录》一反旧习，书中所载方剂用山药者将及其半，且常以山药为君。每能救人于垂危，得心应手，效如桴鼓。张锡纯实为知山药者，《衷中参西录》实为集山药之大成者。其运用之妙，大可揣摸，大可效法。试窥其一二。
一、阴虚劳热
阴虚劳热乃阴分虚损之证，多为病久虚劳，形体羸瘦，饮食少纳，或咳嗽喘促，或自汗发热，或多梦纷纭，精气不固，脉多虚弱微细。病有肺阴虚者，有肾阴虚者，然多以脾伤为病之本。山药味甘主补，补肺、补肾而以补脾胃为先，药中肯綮，乃治虚劳之圣药也。《衷中参西录》治阴虚劳热共11方，用山药者十有其九，其中“一味薯蓣饮”单用山药一味。
张氏曾治一老翁患咳嗽痰喘三十年，宿病陡发，发热、咽干、头汗出，不能食。证属肺气与脾阴肾阴将竭，有不可终日之势，多药无效，医者为之束手。改用生怀山药克，加玄参9克。一剂见效，二剂大见效，三剂而病愈强半。余在临床凡遇阴虚内热，病势较久者，常仿张锡纯用山药之意，在应证汤药中加入大剂山药，或用“一味薯蓣饮”，“薯蓣粥”。
曾治一少年患者，因肺痨辍学数月，盗汗夜热，体瘦少食，舌质嫩红，属肺脾阴虚。先用“月华丸”方重用山药，后用“薯蓣粥”作饭常服，病势渐愈，身体渐胖，重新入学。其他如少女虚劳，月信不通；产后亏虚，发热自汗；脾阴暗伤，饮食懒进，亦皆能随手取验。山药之性，滋而不腻，不寒不燥，性特和平，可以久服无弊，而且药广价廉，对于虚劳之证，最为适宜。
二、阴虚喘息
喘息病因甚多，阴虚喘息，概指肺肾阴虚之喘息。肺主气，司呼吸。肺阴虚，内热由生，热迫于肺则作喘。肾主纳气，肺吸入下行之气，靠肾容纳收敛，使之归根。肾阴虚气不摄纳，则肺下达之气失其归纳之所。对此肾阴虚不纳气喘息，《衷中参西录》创“薯蓣纳气汤”，用山药、地*补肾以为君，萸肉、龙骨等为佐使。治疗老年喘息，呼多吸少之症俱获良效。因山药补肾兼能补肺，并有收敛之力，其治喘之功最弘，所以定名“薯蓣纳气汤”。至于肺阴虚之喘咳劳嗽，《衷中参西录》治阴虚劳热诸方皆可选用，可倍山药用量加牛蒡子。山药滋脾肺之阴治其本，牛蒡子体滑气香、润肺利肺治其标。二者合用有相得益彰之妙。
笔者临床遇一老妇高氏，素有喘疾，发则呼多吸少，喘不得卧，常感口燥咽干，夜间必饮水一壶。证属阴虚喘息，迭经服药皆无大效，投以“薯蓣纳气汤”一剂而喘止，深信张锡纯之说不虚也。
三、呕吐泻痢
《衷中参西录》治呕吐方载“薯蓣半夏粥”，用于胃气上逆，冲气上冲，呕吐不止，闻药气则呕吐益甚，诸药皆不能下咽者。凡呕吐者当此胃气上逆之时，骤进汤药，往往一服即吐，止呕之药难奏止吐之效。张锡纯用半夏合山药作粥，半夏和胃降逆缓治其本，山药粘稠恋胃不致药物呕出急治其标，此山药所以用于呕吐者也。
《衷中参西录》治疗泄泻，方多不离山药，凡泄泻日久，多气阴两虚兼湿邪留恋，山药双补气阴又有分利去湿之功，治疗泄泻最为切用。尤其当于夏秋之令，小儿贪凉饮冷易受湿邪，伤于脾胃，随之滑泄，久则气阴亏耗而湿邪不去，单用滋补或漫谈分利皆为临床所忌。惟有山药补而不腻，补中有消，可以放心使用，利小便分清浊而使大便得固，不失为儿科之妙品。
余在临床遇有日久滑泻，体倦乏力，口干渴不喜饮而小便不利者，必首用山药，多能取效，较之温润淡渗之辈确有独到之力。
张锡纯治痢亦喜用山药。久痢滑脱，气阴耗伤，自是取其补脾厚肠胃，扶正祛邪之意。然热痢下重者亦破格用之。“通变白头翁汤”即以白头翁等苦寒药中加入山药，不伤脾肺，虚实夹杂者服之无碍。
证有实中挟虚者，若不知通变之理，一味以苦寒泻之，痢后常可转而为泻。加入山药一味使脾胃得护，即能防患未然。然于此病盛之时，痢邪鸱张，遽用山药补之，岂无留邪之患？张锡纯认为，山药之补不同于参芪，其力饶而性略钝。况此药用于寒凉、通利药之后，使邪先去而后发其从容之补性，乃万全之策，决无留邪之虞。数经临床效验，较之惟以苦寒治痢者获益为多。
四、消渴
消渴一证，分上、中、下消。概因肺脾肾三脏阴亏，火旺灼津。或因肺燥、津液失于输布，肾乏滋助，则肾阴亏虚，津液不得上承肺胃，精微转而下注，口渴多饮、多尿，发为消渴；或因过食甘肥，脾胃积热，胃热炽盛，消谷善饥，胃阴为之枯耗，亦发为消渴。根据病机，消渴之治当以调理肺、脾、肾三脏为其要。山药善滋阴液而入肺、脾、肾三经，用于消渴正合其性。《衷中参西录》治消渴方皆用山药，临床应用屡试屡效。或用生怀山粉常服，亦有良效。根据现代科学研究，山药能降尿糖，可为佐证。
五、淋浊带下，妇科诸疾
《衷中参西录》治疗血淋、膏淋、劳淋、寒淋以及尿浊之证，皆以山药为君。
纵观古来治淋之方用山药者甚罕。山药之性何以与淋证相合？
张锡纯答云：“阴虚小便不利者，服山药可补，滋阴利小便；气虚小便不摄者，服山药可补气摄小便；盖山药为滋阴固肾之良药，以治淋证之淋涩频数，诚为有一无二之佳品，再因证加他药辅佐之，所以投之辄效也”。
妇科门中，山药之用亦不逊色。冲任诸疾，如赤白带下，用山药滋真阴固元气；血枯经闭，阴虚作热，用山药补气阴、益血海；子宫虚寒，久不受孕，用山药固本安冲。但有癥瘕积聚者，不用山药。
六、温病
温热之邪最易伤津劫液，治疗温病必用滋阴之法，所谓“存得一分津液，便有一分生机”。明清以来温病大家所选滋阴药，不外生地、麦冬、沙参、玉竹之类，少有用山药者。《衷中参西录》于风温、春温、暑温乃至湿温中，或兼食滞吐泻，腹痛下利；或兼咳嗽喘促，阴虚发热，或兼体虚气弱，斑疹吐衄；或瘥后调理、劳复食复，皆用山药。大凡阴液亏虚则失生气之源，所以温病中气阴两虚者居多。山药既善滋阴养液，又能扶脾益气，较单纯滋阴之品更胜一筹。湿温证中，亦有湿邪留恋而兼阴虚者，祛湿则耗其阴，滋阴则助其湿，医者最感棘手。必慎选良药，使湿去而不碍阴，护阴而不助湿。惟山药最当此任，不乏生津养液之力，又具利尿祛湿之功，为不可多得之珍品。
张锡纯治疗温病之阳明热炽而素有内伤，元气素弱者，用《伤寒论》白虎加人参汤，但以山药代粳米，粳米仅能调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，元气虚者不致因石膏知母之寒而作泻。山药又能滋阴，与白虎同用，既祛实火、又清虚热，有兼治内伤外感之妙。笔者临床常仿张锡纯之意，遇白虎汤证，始则石膏山药等量同用，继则减石膏而加山药，确有兴利除弊之效。
《衷中参西录》用山药处颇多，山药之功，发挥无余。张锡纯对山药所以如此推崇喜用，皆以其用则有效故也。山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾。能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘，强志育神。能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩。是以能补肺、补肾兼补脾胃，在滋补药中诚为无上之品。大凡一切虚损之症，肺脾气虚，肺肾阴虚者皆可重用。对于劳热、虚喘、滑泻、消渴有卓效，可以独用。山药之用，堪比参芪，不亚地萸，勿以其性平而小用也，临床不妨亲试。山药必须生用，炒焦则分毫无效。
山药古称薯蓣。宋代因避宋英宗（名曙）、唐太宗（名豫）之讳，而改称“山药”。由于河南怀庆府辖区盛产山药，且所产山药最为地道、质量最优故又名“怀山药”。锡纯大师用山药治疗多种疾病病案举不胜举，现从汤剂中的山药配伍和山药粥疗两个方面，概括介绍张锡纯善用山药之妙。
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